療養（補償）給付請求書の記入方法：記入例で学ぶ実践ガイド
はじめに
労働災害に遭い、病院で治療を受けることになったとき、あなたが労災申請の第一歩として向き合うことになるのが「療養（補償）給付請求書」です。
これは、労災保険を使って治療を受けるために、必ず提出しなければならない最も基本的で重要な書類です。この書類を正しく作成し、スムーズに提出できるかどうかが、その後の治療費の支払いを円滑に進めるためのカギとなります。
一見すると、A4用紙にびっしりと書かれた項目に「難しそう…」と気後れしてしまうかもしれません。しかし、ご安心ください。一つひとつの項目の意味と、記入のポイントさえ押さえれば、決して難しいものではありません。
この記事では、労災申請で最も利用頻度の高い、治療費に関する請求書「様式第5号」と「様式第7号」について、項目ごとの詳しい書き方と注意点を、具体的な記入例を交えながら解説していきます。
まず確認！「様式第5号」と「様式第7号」の違いは？
療養（補償）給付請求書には、主に2つの様式があります。まず、ご自身の状況がどちらに当てはまるかを確認しましょう。
様式第5号（療養の「給付」請求書）
- どんなときに使う？
労災指定病院で治療を受け、窓口での支払いをゼロにしたいとき。 - どこに提出する？
治療を受けている労災指定病院の窓口。
様式第7号（療養の「費用」請求書）
- どんなときに使う？
労災指定病院以外の病院で治療を受け、治療費をご自身で立て替えて支払ったとき。その立て替えた費用を後から返してもらうために使います。 - どこに提出する？
会社の所在地を管轄する労働基準監督署。
今回は、多くの方が利用する業務災害用の「様式第5号」を中心に、書き方を解説していきます。（※通勤災害の場合は「様式第16号の3」を使いますが、記入内容はほぼ同じです）
【様式第5号】療養補償給付たる療養の給付請求書の書き方
この様式は、主に労働者と事業主が記入する「表面」と、医療機関が記入する「裏面」に分かれています。ご自身で記入するのは表面です。
表面の書き方（記入例と共に解説）
① 労働保険番号・事業の名称・所在地など
[記入例]
労働保険番号：13-1-01-xxxxxx-xxx
事業の名称：株式会社〇〇
事業場の所在地：東京都港区〇〇一丁目〇番〇号
この欄は、会社の総務・人事担当者に記入してもらうのが一番確実です。もし分からなければ、空欄のまま提出しても、労働基準監督署側で調べてくれるため問題ありません。
② 労働者の情報
[記入例]
フリガナ：ナガセ タロウ
氏名：長瀬 太郎
住所：東京都品川区 △△ 一丁目 △ 番 △ 号 △△ マンション101号室
生年月日：昭和〇〇年〇月〇日
職種：工場作業員
ご自身の情報を、住民票などを見ながら正確に記入してください。
③ 災害発生の事実及び状況【最重要ポイント！】
[記入例]
1 災害発生の日時：令和7年6月28日 午前10時15分頃
2 災害発生の場所：株式会社〇〇 東京工場内 組立第2ライン
3 災害の原因及び発生状況（できるだけ詳しく）：
組立第2ラインにおいて、製品A（約15kg）を運搬台車から作業台へ移し替える作業を行っていたところ、台車の車輪が床の凹みに不意にはまり、台車が傾いた。その際、バランスを崩して積んであった製品Aが落下し、自身の右足の甲の上に落ちた。
ここが最も重要な項目です。労働基準監督署の担当者が、この内容を読んで「確かに業務中に起きた災害だな」と判断できるかどうかがポイントです。
5W1H（いつ、どこで、誰が、何を、なぜ、どのようにして）を意識し、第三者が読んでも事故の情景が目に浮かぶように、具体的かつ客観的に書きましょう。
「不注意で」といった、ご自身の過失を強調するような主観的な表現は避け、あくまで起きた事実を淡々と記載してください。
書き方が不十分だと、労基署から会社へ詳しい報告を求められたり、調査が長引いたりする原因になります。
④ 事業主証明欄
事業主の氏名又は名称：株式会社〇〇 代表取締役 〇〇 〇〇
上記③までの内容を確認してもらい、会社に記名（または署名）をしてもらいます。これが「事業主証明」です。
【重要】法改正により、現在はこの欄への押印は不要です。
裏面の書き方
裏面は、主に治療を担当する医療機関が記入する欄です。
傷病名、傷病の部位、治療の見込み期間、診察した医師の署名などが記載されます。あなたが記入する必要はありませんので、表面を記入して会社の証明をもらったら、そのまま病院の窓口に提出してください。
【様式第7号】を使う場合の追加ポイント
労災指定病院以外で治療費を立て替えた際に使う「様式第7号」は、上記の項目に加え、ご自身で請求金額を記入する欄と、振込先口座を指定する欄があります。
- 療養の内訳・金額欄
病院や薬局の領収書を見ながら、初診料、投薬料、処置料などの項目ごとに、支払った金額を正確に転記します。 - 振込先口座
給付金が振り込まれる銀行口座（普通預金）の情報を、間違いのないように記入します。 - 添付書類
支払った際の領収書（原本）と、医療機関に発行を依頼する診療報酬明細書（レセプト）の添付が必須です。失くさないようにしましょう。
書き方に関するQ&A
Q1: 会社が事業主証明欄に記名・署名してくれません。どうすればいいですか？
会社の証明がなくても、労災申請は可能です。事業主証明欄は空欄のまま、請求書の余白部分に「会社に証明を依頼したが、協力を得られなかったため」といったように、証明が得られない理由を書き添えて、そのまま病院または労働基準監督署に提出してください。証明拒否を理由に申請が妨げられることはありません。
Q2: 「災害の原因及び発生状況」を、どう書けばいいか分かりません。
もし書き方に迷ったら、まずは覚えている事実を箇条書きでメモに書き出してみましょう。それを5W1Hに沿って整理すると、状況が明確になります。それでも不安な場合は、提出前に労働災害に詳しい弁護士などの専門家に内容をチェックしてもらうことをお勧めします。
まとめ
正確な書類作成が、スムーズな給付への第一歩
療養（補償）給付請求書は、あなたが労災保険の給付を受けるための、いわば「入口」となる大切な書類です。
特に、労災認定の判断材料となる「災害発生の事実及び状況」の欄は、具体的かつ正確に記入することが、その後の手続きをスムーズに進める上で何よりも重要です。
この記事の記入例を参考に、落ち着いて書類の作成に臨んでください。
もし、書類の作成で手が止まってしまった、会社が非協力的なため手続きが進まない、といったことでお困りでしたら、専門家である弁護士にご相談ください。私たち弁護士法人長瀬総合法律事務所は、煩雑な書類作成の代行から、会社との交渉、労働基準監督署への対応まで、あなたをサポートし、安心して治療に専念できる環境を整えます。
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