【療養補償給付とは】労災での治療費をカバーする仕組みと申請手続きのポイント
はじめに
「仕事中にケガをしたけれど、治療費は誰が負担するのだろう？」「業務が原因の病気で高額な医療費がかかりそう…」といった不安を抱える方は少なくありません。そんなとき、労災保険が大きな支えとなる可能性があります。その中でも、療養補償給付は、業務中や通勤中に被ったケガや病気の治療費を事実上“ゼロ負担”にできる重要な給付制度です。
労災事故は「職場での転倒・落下」や「機械操作のトラブル」、「運送中の交通事故」、さらに「長時間労働で体調を崩す」など、多岐にわたります。これらが業務上の災害として認定されれば、労働者は療養補償給付を受けて十分な治療を受ける権利があります。会社側は、そのための書類作成や監督署への申請サポートを行う義務がありますが、現場では「手続きが面倒」「ケガはたいしたことない」などの理由で放置される事例も散見されます。
本稿では、療養補償給付の基本的な仕組みや支給要件、申請手続きの流れ、注意点などを解説します。労災保険制度を正しく利用して、治療費の負担を軽減し、早期回復や職場復帰を目指すためのヒントにしていただければ幸いです。
Q&A
はじめに、療養補償給付に関してよくある疑問をQ&A形式で整理します。詳細は後述する「3 解説」で解説していきます。
Q1. 療養補償給付は、具体的にはどんな給付ですか？
労災保険の一種で、業務上または通勤中のケガ・病気に対する治療費を全額補償する給付です。指定医療機関での診察や入院費、手術費などが自己負担ゼロになる仕組みがあります。
Q2. 健康保険との違いは何ですか？
健康保険（協会けんぽや組合けんぽ）は業務外の一般的な病気・ケガに適用されますが、労災保険は業務上・通勤中のケガ・病気に適用されます。さらに、健康保険は患者が3割負担をするのが通常ですが、療養補償給付では指定医療機関での治療費は窓口負担ゼロが原則という点が大きな違いです。
Q3. 会社が“うちは大したケガじゃないから健康保険で行ってくれ”と言っていますが？
業務上・通勤上のケガや病気は労災保険が優先適用です。会社が拒否しても、労働者本人が労働基準監督署に直接申請でき、認定されれば療養補償給付を受けられます。健康保険を使うよう強要されても、その指示は不当といえます。
Q4. 労災指定病院を使わなかった場合はどうなるのでしょう？
労災指定医療機関であれば、原則として窓口負担なし（ゼロ）で治療可能です。一方、指定外の病院を受診した場合、いったん立て替えをして、後から「療養補償給付たる療養の費用」の手続きを経て払い戻しを受ける方法があります。
Q5. 在宅勤務中のケガや長時間労働による発病でも療養補償給付は使えますか？
仕事との因果関係が認められれば、在宅勤務中でも業務上のケガや病気として取り扱われます。長時間労働で体調を崩したケースでも、業務起因性が証明されれば療養補償給付を受けられる可能性があります。
解説
ここでは、療養補償給付の支給要件や手続きの流れ、会社の責任や注意点などを見ていきます。
療養補償給付の基本概念
業務災害・通勤災害への保障
- 療養補償給付は、労災保険がカバーする業務災害（業務中のケガ・病気）および通勤災害（通勤途中の事故・ケガ）に対して、治療費を保障する制度。
- 指定医療機関で受診する場合、「療養補償給付たる療養の給付（いわゆる現物給付）」が受けられ、原則自己負担ゼロで治療可能。
現物給付と現金給付の違い
- 療養の給付（現物給付）
指定医療機関で治療し、治療費を労災保険が直接負担。労働者の窓口負担はゼロ。 - 療養の費用（現金給付）
指定医療機関以外で治療した場合、労働者が立て替えた費用を後から払い戻す仕組み。
支給要件と手続き
業務起因性・通勤起因性の確認
- 療養補償給付が認められるには、「仕事が原因」もしくは「通勤経路での事故」が必要。
- 具体的には、労働基準監督署が「業務遂行中のケガ」「通勤途中の負傷・病気」と認定すると、療養補償給付の適用に進む。
様式第5号「療養補償給付たる療養の給付請求書」
- 指定医療機関にかかる場合は、会社が用意する様式第5号に、必要事項を記入・押印して病院に提出。
- 病院が監督署に請求し、認定されれば窓口負担ゼロで治療が受けられる。
- 会社が非協力的でも、労働者本人が直接監督署へ行って手続きを進められる。
指定外病院を利用する場合
- 「療養補償給付たる療養の費用請求書」（様式第7号）を使い、立て替え分を後から労災保険に請求する。
会社の責任と安全配慮義務
迅速な報告と手続き
- 会社は労災事故が起きた場合、すみやかに従業員の負傷状況を把握し、療養補償給付の手続きをサポートする義務がある。
- 「たいしたケガじゃないから健康保険で」などと指示して労災保険の利用を妨げる行為は問題視される。
労災隠しや虚偽報告
- 会社が労災認定を嫌がり、健康保険で処理するよう従業員に強要したり、監督署に報告しなかったりするのは違法行為（労災隠し）に該当。
- 発覚すれば行政処分や刑事罰のリスクがある。
就業規則の周知と環境整備
- 会社は、従業員が安全かつ健康に働けるように、適切な設備や教育を提供すべき（安全配慮義務）。
- 工場や現場での機械操作の安全マニュアル、建設現場の足場や保護具、デスクワークでの長時間労働対策など、義務を怠れば事故発生時に責任追及されやすい。
療養補償給付の手続きの流れ
- 事故発生と初期対応
ケガ・病気が発生したら、すぐに応急処置を行い、必要なら救急車・病院へ向かう。 - 会社への報告
会社が様式第5号を用意し、労働者の記入・押印を経て指定医療機関に提出。会社側の記名押印も必要。 - 指定医療機関での治療
原則、自己負担ゼロで治療を受ける。会社や病院が監督署に書類を送付し、労災保険認定を待つ。 - 治療継続と症状固定
ケガや病気が治癒（症状固定）するまで、継続的に療養補償給付が適用される。 - 治癒後の流れ
後遺障害が残った場合は障害補償給付、休業が長引く場合は休業補償給付へ移行する。
注意点とトラブル事例
- 本人が健康保険を使ってしまった
会社が労災申請に非協力的で、健康保険で処理してしまうケース。あとから労災を申請するときは切り替え手続きが必要になり、手間が増える。 - 緊急搬送先が指定外病院
立て替えと払い戻し（様式第7号）を使う。後で領収書や診断書を揃えるなど準備が大変。 - 会社がケガを隠そうとする
労災隠しに該当する可能性がある。監督署に相談するとともに、弁護士などに助言を求めるのが望ましい。 - ケガが後日悪化
最初は軽症と思って通院せずにいたが、後から痛みが強まったケース。業務起因性を示す資料や診断書を早めに取得するとスムーズ。
弁護士に相談するメリット
- 会社が労災申請に非協力的な場合の交渉
労働基準監督署への提出書類を整え、安全配慮義務違反が疑われるなら会社と示談・訴訟を視野に入れる。弁護士が代理で交渉を進められる。 - 適切な書類作成・証拠収集
業務起因性を証明するため、作業日報、目撃者の証言、写真・ビデオ、医師の診断書などを整理し、申請手続きをスムーズに行えるようサポート。 - 不服申立・再審査請求
労働基準監督署が「業務外」と判断して不支給決定したとき、弁護士が審査請求・再審査請求を行い、認定を覆す可能性を高める。書面作成や追加証拠提出も行う。 - 治癒後の後遺障害や休業補償との連携
療養補償給付以外にも、休業補償給付、障害補償給付などが関わる場合、最適な手続きを弁護士が案内してくれる。 - 企業側の予防策
企業側から弁護士に相談し、労災リスクを下げるための就業規則整備、マニュアル作成、教育体制の見直しなどを行う。トラブル発生を未然に防ぐ意義は大きい。
まとめ
療養補償給付は、労災でケガや病気をした場合の治療費負担を実質ゼロにできる大切な制度です。
- 指定医療機関での現物給付が基本で、被災者の金銭的負担を大幅に軽減。
- 業務上・通勤中の事故や傷病が認められれば利用でき、会社が拒否しても労働基準監督署へ直接申請して認定を勝ち取ることが可能。
- 会社は、従業員が正当に療養補償給付を受けられるように、速やかに書類作成や監督署への報告を行う義務を負う。これを怠れば、違法行為（労災隠し）や安全配慮義務違反として厳しい責任追及を受ける。
「たいしたケガじゃないから健康保険で」という誘導は、労災保険制度の正しい活用を阻害する不当な行為です。ケガが軽症に見えても後遺症を残す場合がありますし、業務上のケガなら療養補償給付で治療費を全額保障してもらえるわけですから、労災保険適用を遠慮せずに正しく手続きを進めましょう。万が一会社が非協力的であれば、弁護士などに相談し、監督署と連携して労災認定を目指すことも検討しましょう。
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